病历书应当真实准确以及客观，严禁涂改伪造病历资料。病历书有助于医院更好的对患者进行进行就诊外，在发生医疗纠纷时，病历书还可以作为一项证据，随意篡改病历书会破坏客观事实，是不允许的，病历资料个人一定要保管好。

一、病历书写基本规范是怎样的

病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

(资料图)

在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧，入院记录或执行医嘱时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。

二、病历资料怎么保管

第一类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。

第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。

三、病程记录基本时间要求

（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

（二）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（四)（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(五）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

（六）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。

（十）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

（十一）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

（十二）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（十三）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

（十四）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

（十五）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

（十六）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。